芸生會

從衛、氣、營、血辨證

分析SARS疾病傳變

台灣本土證型分析(台北醫院病例)

許中華¹黃焜璋²趙崇良³林昭庚⁴周碧瑟⁵SARS研究小組⁶

*SARS研究小組：陳建中⁷何彥頤⁸謝抒玲⁹鄭振鴻 ¹⁰高尚德¹¹陳忠仁¹²王繼榮¹³徐蔚泓¹⁴蔡坤儒¹⁵鄭玉琴¹⁶

衛生署台北醫院^{1-.3,8-9,13-16} 陽明大學公共衛生研究所^!,5中國醫藥大學中醫系^4,11

衛生署竹東醫院⁷高雄長庚醫院免疫風濕科¹²台北市立中醫醫院¹⁰成都中醫藥大學¹⁴

摘要

嚴重急性呼吸道症候群 ( SARS )乃是由冠狀病毒所引起^1,2，以飛沫傳染為主要傳染途徑所造成之急性呼吸道感染，發病時常伴隨高燒、咳嗽、腹瀉、呼吸困難，甚而呼吸衰竭之嚴重傳染病，此病和古書記載之溫病近似³，現今對SARS之定義，乃依據世界衛生組織 ( WHO ) 於2003年5月29日最新修正之版本，界定為疑似病例、可能病例⁴。

設計衛、氣、營、血症狀之問卷，以2003年4月25日至6月30日期間住於衛生署台北醫院負壓隔離病房之SARS病患為對象，同一位中醫師，每1-2天以電話訪問SARS病患病情，並參考臨床症狀、試驗室檢查、胸部X光之變化，分析SARS疾病傳變，是否可以溫病衛、氣、營、血證型解釋。

共27人符合WHO SARS診斷標準⁵，平均年齡39.3 ±11.7歲，男性13人，女性14人，平均發病後3.2 ±1.6天住院治療，初發病時以衛(77.8%)、氣(37.1%)證型為主，29.6%兼具衛、氣分證型，初發病平均分數衛分(5.2 ±2.5)、氣分(3.1 ±1.4)、營分(0.1 ±0.3)、血分(0 ±0)；最後有兩位病患走向營、血分之傳變(7.4%)，並接受插管呼吸器治療，最後死亡，其餘25名病患痊癒出院，出院前16%病患仍有衛、氣分證型，其中8%兼具衛、氣分證型，最後症狀平均分數衛分(1.5 ±1.9)、氣分(1.0 ±1.7)、營分(0.3 ±0.8)、血分(0.3 ±0.8)，平均住院天數為15.3 ±6.1天。

由溫病之衛、氣、營、血辨證觀點來看SARS疾病傳變，SARS病患初期症狀以衛、氣分為主，少部份病患轉入營、血分，若轉入營、血分，則預後較差，以衛氣營血證型，分析SARS病人是可行且較易掌握病情之方法之一。

關鍵字：SARS，嚴重急性呼吸道症候群，衛氣營血證型，溫病

前言：

   嚴重急性呼吸道症候群 ( SARS )是新發現的傳染病，本病於2002年11月秋冬之際於中國大陸首次發病，至2003年8月止，已經於世界4大洲，32個國家，造成超過8000人以上之感染，並造成近800人之死亡^6,7，其中中國大陸、香港、及台灣是主要感染地區，91.7%病例及88.5%死亡病例是來自於這三各地區，此華人為主之地區，傳統中醫藥使用已經有一段時間，因此我們以溫病之衛、氣、營、血辨證觀點來分析SARS疾病之傳變，希望能夠進一步掌握本病病情之發展。 

材料與方法

1.研究對象與場所：

以2003年4月25日至6月30日期間住於衛生署台北醫院負壓隔離病房之SARS病患為對象。

2.研究設計：本研究採用觀察分析研究。

3.診斷標準：符合WHO SARS診斷標準（表一）⁵

4.方法：

(1)   根據溫病理論及相關證型文獻設計以衛、氣、營、血分症狀問卷^8-12 ，由同一位中醫師，每1-2天以電話訪問SARS病患病情，並參考臨床症狀、病歷、試驗室檢查、胸部X光之變化等。

(2)   問卷共30題，其中衛分症狀10題、氣分症狀10題、營分症狀5題、血分症狀5題，具有該症狀為1分，無則為0分；若該證型分數超過該證型40%以上則判斷此人具有此證型（表二）。

(3)   比較最初及最後，衛、氣、營、血各證型所佔比率、平均分數；並分析最常見之症狀。

5. 試驗室檢查：抗體檢驗使用免疫螢光分析檢測方法，除了PCR分析由疾病管制局分析外，其餘試驗檢查由台北醫院檢驗科分析。

6.統計分析

  採用SPSS V10.0 for Window；基本資料分析採用單一樣本t檢定，以Paired t-test 比較前後衛、氣、營、血各證型，α設定為0.05。

結果

1. 基本資料（表三）

   2003年4月25日至6月30日期間，共有54位患者於台北醫院負壓隔離病房住院，其中30名被診斷為SARS，其中3人因個人因素轉到其他醫院接受治療，27人完成試驗，男13例，女14例，平均年齡39.3 ±11.7歲，其中21人為可能病例，6人為疑似病例；平均發病後3.2 ±1.6天住院治療，最初症狀以發燒（100%）最常見，平均住院天數為15.3 ±6.1天。

2. 試驗室檢查（表三）

   白血球低下14例（51.9%）、血小板低下10例（37%）、GOT異常升高 15例（55.6%）、CPK異常升高9例（33.3%）、LDH異常升高8例（29.6%）；PCR陽性率44.4%，抗體檢驗陽性率66.7%；所有病患胸部X光大都有浸潤現象（96.3%）。

3. 衛、氣、營、血證型分析（表四、五）

(1)初發病時之證型

初發病時以衛(77.8%)、氣(37.1%)證型為主，29.6%兼具衛、氣分證型，初發病時平均症狀分數：衛分(5.2 ±2.5)、氣分(3.1 ±1.4)、營分(0.1 ±0.3)、血分(0 ±0)；衛分症狀以乾咳(55.6%)、口乾(48.2%)、咽乾(40.7%)、全身痠痛(33.3%)、頭痛(29.6%)最常見；氣分症狀以腹脹不思食(51.9%)、欲嘔(37.4%)、喘急(33.3%)、小便色紅赤(33.3%)、大便溏軟(25.9%)最常見。

(2)最後之證型

有兩位病患營、血分之傳變(7.4%)並接受插管呼吸器治療，最後死亡，其餘25名病患痊癒出院，出院前16%病患仍有衛、氣分證型，其中8%兼具衛、氣分證型，最後症狀平均分數衛分(1.5 ±1.9)、氣分(1.0 ±1.7)、營分(0.3 ±0.8)、血分(0.1 ±0.4)；營、血分症狀以皮膚紅疹(11.4%)、心煩不寐(11.4%)、牙齦出血(7.4%)、神昏(7.4%)、手足抽筋(7.4%)為主；出院前殘留之症狀以衛分症狀之口乾(33.3%)、乾咳(25.9%)、咽乾(22.2%)最常見；氣分症狀以腹脹不思食(22.2%)、喘急(22.2%)、大便溏軟(18.5%)最常見。

  (3)證型傳變之比較

      以Paired t-test 比較SARS病人最初級及最後衛、氣、營、血各證型，衛分及氣分改變達統計意義（p=0），但營分（p=0.28）及血分（p=0.07）未達統計意義存在。  

 討論

從傳統中觀點及由SARS臨床表現來看, SARS應是一種由熾盛邪毒引起之溫疫,事實上傳統醫學早就認識到瘟疫流行與諸多因素有關，『內經』對於癘氣與瘟疫關係論述，奠定了中醫瘟疫學說與流行理論建立基礎；此外1406年『普濟方，山嵐瘴瘧』提及瘴瘧之氣易感染性，明代『景岳全書，瘴氣』也提到易感染之差異¹³。

因SARS疾病臨床傳化速度迅速，對於本病之歸類、證型、傳化方式，各方學者提出不同看法³，本文之研究設計仍根據溫病之衛、氣、營、血證型觀點來分析SARS疾病之傳變，進一步掌握本病病情之發展；葉天士『外感溫熱篇』中，「大凡看法,衛之後方言氣,營之後方言血,在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營就可透熱轉氣，---，入血就恐耗血，直須涼血散血，--」，如果SARS疾病之傳變可以衛、氣、營、血證型來解釋，對於本病病情之掌握，及中西結合治療方針，將有所助益。

從結果來看本病初期以衛、氣證型為主，近3成病人發病之初兼具衛、氣分證型，衛分症狀以乾咳、口乾、咽乾、全身痠痛、頭痛最常見；氣分症狀以腹脹不思食、欲嘔、喘急、小便色紅赤、大便溏軟常見；大部分病人預後不錯，低於10%病情惡化需要插管呼吸器治療，以溫病衛、氣、營、血證型分析，這些嚴重病人，屬於營、血分之證型，從傳統醫學角度來看，本病程已經入裡傷陰；雖然大部分病人，預後不錯，出院前之痊癒病患，卻仍有許多症狀存在，以衛、氣分證型（16%）為主，其中8%兼具衛、氣分證型，出院前殘留之症狀以口乾、乾咳、咽乾、腹脹不思食、喘急、大便溏軟常見。

若比較SARS病人最初級及最後衛、氣、營、血各證型，衛分及氣分改變達統計意義（p=0），但營分（p=0.28）及血分（p=0.07）未達統計意義存在，我們認為衛分及氣分改變達統計意義，表示衛、氣證型隨著即疾病發展傳變，大部分病患可以痊癒，少部分有留有殘留症狀（16%），及走向營血、分之傳變（7.4%）；比較前後營分及血分證型，雖未達統計意義存在，可能是病例數太少的原因，因為初期沒有營、血分證型的病人，最後雖然有兩位病患發展到營、血分證型傳變，然而病例數太少，未能從統計上顯示其意義，然而從症狀平均分數上來看，已具有傳變發展傾向，如果觀察病例數增加，我們相信應會達到統計上之意義。

從衛、氣、營、血證型觀點，分析SARS病人疾病發展傳變，發現到許多兼證之情形，疾病初期有近3成，後期有8%兼有衛、氣分證型，7.4% 走向營血、分兼證之傳變，也就是說兼證存在於SARS疾病之傳變過程，但以衛、氣分兼證，及營血分兼證為主。

SARS是新興急性傳染病，嚴重威脅人們生命健康，許多學者從不同角度來解釋本疾病傳遍及發展，並提出治則與治療經驗^14-15，雖然大部分學者認為本病屬於溫病範疇^3,14,15,16，然而對於疾病發展及傳變歸類，卻有許多不同看法，事實上溫病理論就有許多不同理論，解釋疾病發展及傳變歸類，例如三焦證型及傳變，從我們臨床觀察（衛生署台北醫院），本病發展初期以上、中焦為主,以手、足太陰經為標的，然而以下焦辨證解釋本病之後期傳變，似嫌不足¹⁷，有些學者以濕溫、溼熱、溫熱、肺熱、寒濕或傷寒辨證等角度來看本病^15,18，然而大都無法全面解釋本病所有病程發展，或獨有理論缺乏實際臨床觀察經驗。

台北醫院身處疫區，台北縣是台灣第二多病例數之縣市，我們以嚴謹之科學研究設計方法，提出「是否可以衛、氣、營、血證型來解釋，SARS疾病之傳變？」假設，進行檢定，雖然囿於許多不可控制之因素，如無法直接進行舌診與脈診（病人高傳染力，院方禁止）、初期插管病人無法納入觀察、太小之小孩或太老病患無法進行電話訪問、嚴重且插管之病患後續病情追蹤、以及病例人數太少等等，後續的相關研究值得進行。

從初步獲的的資料來看，我們提出下列結論：

1.      以衛、氣、營、血分證型來解釋，SARS疾病之傳變發展是可行的模式之一。

2.      SARS疾病初期，以衛、氣證型為主，且部分有兼證之情形。

3.      SARS疾病後期，大部分痊癒，少部分有殘留衛、氣症狀，低於10%發展到營、血分證型，這些患者預後不佳。

從中西醫結合角度來看，本病發展傳變可能圖示：

【現代醫學觀】

        _____________________________________________________________  

天        -7             0               7             14             

期        潛伏期           病毒複製期      細胞風暴期    肺纖維化期

                                                        (肺間質性病變)

【中醫觀】

衛分期        *  *  * * * ************** * * * * * * * * * * *  *  *  *  *  *

氣分期                * * *************************** * * * * * *  *  *  *

營分期                                   *  *  * * * *************** * *

血分期                                       *  * * * **************** *

希望透過從傳統醫學溫病之衛、氣、營、血分證型，來了解分析SARS疾病之病程發展傳變，進一步掌握疾病特徵與病機，及提供未來中西結合治療本病時，有所助益^19-20。